病例阶段小结怎么写

病程记录阶段小结是对患者住院期间病情演变、诊疗过程及其结果的总结，通常由经治医师每月进行一次。以下是阶段小结的详细要求和示例：

一、阶段小结书写要求

定义

阶段小结是指患者住院时间较长时，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。

内容

入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉。

入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

重点

入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案。

替代记录

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

二、阶段小结格式

时间

年-月-日， 时

患者信息

患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、小结日期。

入院情况

入院诊断、入院时的主要症状和体征、实验室检查、影像学检查等。

诊疗经过

诊疗措施、药物使用、手术操作、治疗效果等。

目前情况

病情变化、生命体征、实验室检查、影像学检查等。

目前诊断

综合分析入院后的检查结果和临床表现得出的诊断。

诊疗计划

下一步的治疗措施、药物使用、手术操作等。

医师签名

经治医师的签名和日期。

三、阶段小结示例

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2020-01-01, 10:00

阶段小结

患者姓名： 张三

性别： 男

年龄： 50岁

主诉： 间断性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月

入院日期： 2020-01-01

小结日期： 2020-01-01

入院情况：

患者因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2020年1月1日入院。入院时神志清晰，营养不良，慢性病容，皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常发现，腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛。实验室检查示：Hb 90g/L, RBC 3.2 x 10"/L, WBC 5.7×10^9/L, N 0.6, L 0.39, E 0.01， 大便潜血（+）

入院诊断：

消化道出血，胃癌？胃溃疡？

诊疗经过：

入院后给予奥美拉唑、氨基酸等药物治疗，病情无好转，大便潜血持续阳性。2020年1月21日做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm溃疡。

目前情况：

患者一般情况较差，持续腹痛，饮食差，体重减轻，大便潜血阳性。

目前诊断：

胃溃疡伴出血

诊疗计划：

1. 继续给予奥美拉唑、氨基酸等药物治疗。

2. 安排进一步检查，如胃镜下止血手术。

3. 密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

医师签名：

李医生

```

四、注意事项

及时性：

医务人员应在患者就诊后24小时内完成病历阶段小结的书写。

真实性：

病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

完整性：

病历应包含必要的信息，如患者基本信息、就诊日期、主诉、查体、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

连续性：

病历阶段小结应与前期病历保持连续性，避免重复和遗漏。

通过以上要求和示例，可以更好地撰写病程记录阶段小结，确保病历的完整性和连续性，为患者的诊疗提供有效的记录和支持。